申込フォーム

・下記必要事項を入力し(*は必須)〔送信する〕を押してください。その後「確認画面」になります。
・確認画面で入力に誤りがなければ〔送信する〕を、修正するには〔前の画面に戻る〕を
 クリックして修正して下さい。

* 申込者(氏名)
法人名(施設、団体ほか)
* 連絡先(〒)
〔 123-4567 〕
* 連絡先(住所)
* 連絡先(TEL)
連絡先(FAX)
部署名(または職種)
* メールアドレス (携帯Eメールは不可)
(再度入力)
メルマガを知った経緯 ホームページ
YouTubeの解説
メルマガ 「地域連携支援情報」
友人・知人の紹介
弊社セミナー
その他
メッセージ

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、メールマガジンの配信と疑義照会のために利用します。
  2. また、上記目的のために、問い合わせ内容の記録を残すことがあります。